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瞭望丨推开乡村健康门
◆ 乡村医疗卫生机构和人员的“空白点”历史性全面消除。全国正以县域为单位，根据服务人口和服务半径，合理布局医疗卫生机构，打造15分钟医疗卫生服务圈
◆ 农村医疗卫生机构设施和人才的薄弱处持续性得到加强。患者用脚投票，留在了基层，当前居民县域内就诊率超过90%，乡村两级诊疗量县域内占比长期保持2/3以上
◆ 基层卫生健康的“服务包”不断丰富，健康守门人的作用继续凸显。目前，农村居民已能够在常住地的基层医疗卫生机构获得预防接种、高血压糖尿病健康管理等12类基本公共卫生服务。基层每年管理的高血压患者超过1亿人，2型糖尿病患者超过3500万人，健康管理的老年人超过1亿人
◆ 此为《瞭望》“推开乡村健康门”专题的第一篇，其他几篇点击文末图片可阅读
文 |《瞭望》新闻周刊记者 张冉燃 徐弘毅 潘莹 俞菀
G1373次列车及其沿途的风景，汪四花再也熟悉不过。作为浙江大学医学院附属第二医院支援贵州省黔东南苗族侗族自治州台江县人民医院的专家，这趟高铁对她而言，总是意味着出发、再出发。
黔东南，是红军长征到过的地方。台江县，是“天下苗族第一县”。连绵起伏的大山，给予这里丰厚的馈赠，也让台江陷入贫困的“铁围”，“看病难、看病远、看病贵”曾是这个国家级贫困县真切的苦恼。
2016年至今，包括汪四花在内，浙大二院先后派出50批次82名、涵盖近20个专科的专家团队，让缺医少药的县医院，逐渐出落成“黔东南具有一定影响力的示范性县级综合医院”。
看似枯燥的数据，有时却能让人直观感受县医院的“蝶变”：从2015年至2020年，医院门诊人次增长117.9％，住院人次增长31.5％，手术增长254.4％，外县来院就诊门诊人次增长606.1％，外县来住院人次增长333.1％，转诊率下降至5.3％。
数据变化的背后，既是台江县人民医院能力提高、发展进化的动人旋律，也是当地群众健康提升、健康获得的鲜活故事。
台江不是孤例。
党的十八大以来，当以基层为重点，推动医疗卫生工作重心下移、资源下沉的改革指针，划过960多万平方公里土地，全国由落子布局而精耕细作，由多点并进而遍地开花，基层卫生健康面貌为之一变。
——变在乡村医疗卫生机构和人员的“空白点”历史性全面消除。全国正以县域为单位，根据服务人口和服务半径，合理布局医疗卫生机构，打造15分钟医疗卫生服务圈。
——变在农村医疗卫生机构设施和人才的薄弱处持续性得到加强。患者用脚投票，留在了基层，当前居民县域内就诊率超过90%，乡村两级诊疗量县域内占比长期保持2/3以上。
——变在基层卫生健康的“服务包”不断丰富，健康守门人的作用继续凸显。目前，农村居民已能够在常住地的基层医疗卫生机构获得预防接种、高血压糖尿病健康管理等12类基本公共卫生服务。基层每年管理的高血压患者超过1亿人，2型糖尿病患者超过3500万人，健康管理的老年人超过1亿人。
……
也许你会好奇：10年时光，种种变化如何在平畴阡陌间一路铺展？答案或许隐藏在一本账、一股绳、一块屏中。
一本账：向基层投入
清晨时分，塔什墩村卫生室旁的一间小屋里，烟囱冒出缕缕轻烟。
这个地处天山以南、塔克拉玛干沙漠北缘的村庄，隶属新疆阿克苏地区沙雅县。阿克苏地区属于全国最顽固的贫困堡垒“三区三州”。
灯光下，村医阿依古丽·艾尔肯打开冰箱，从不同的药盒里分别取出若干药片，分成两份放好，又赶紧去煮鸡蛋、热牛奶。“待会儿有两位肺结核患者要来服药，每人一个鸡蛋、一杯牛奶、一个馕或面包，这些都是政府提供的，免费。”20岁出头的阿依古丽说。
不多会儿，她等待的患者准时到来。阿依古丽细细询问：今天感觉怎么样？吃饭吃得好吗？两人一边回答，一边从阿依古丽手中接过药片服下。
不到30岁的阿力木·伊卜拉伊木告诉记者，他知道自己感染肺结核比较突然。“此前我一直在外打工，总感觉浑身无力，直到半年前参加政府组织的免费体检，才得知得了肺结核。医生说我的病没有传染性，不用住院，让我回到村里，在卫生室治疗。”
阿力木说他开始很担心，怕病不好治，现在治疗快6个月，感觉自己“食欲变好了，也胖了不少”。
一旁的阿依古丽叮嘱阿力木：“这个疗程结束后，我会陪你一起去县医院检查，那里的医生会明确下一疗程的治疗方案。”
这是记者在塔什墩村“集中服药+营养早餐”点看到的一幕。2019年以来，这样的场景在南疆很多村卫生室已司空见惯。
据了解，新疆对结核病患者采取三种治疗模式：
难治且传染性强的耐多药患者集中到地市级定点医疗机构，进行封闭式治疗； 处于传染期的普通结核病患者集中到县级定点医疗机构，实行半年以上的封闭式治疗； 不具传染性的患者居家治疗。
阿力木就被归入居家治疗的行列。
不过结核病的治疗过程通常在6～8个月。居家治疗、无人监督的患者，极可能因为一时好转随意停药，造成病情反复，甚至发展为预后较差的耐多药结核。
“集中服药+营养早餐”的居家治疗模式应运而生。
该模式下，村医或社区工作人员每天早上组织患者定时定点统一服药。每个疗程吃什么药、吃多少量、病情有没有变化、定期收集痰样等，都由村医或社区工作人员负责管理。
患者需要做的，就是按时到集中服药点吃药。服药后半个小时，他们会获得一份标准为3.5元的免费营养早餐。
不要小看免费早餐。它有两个重要功能：提高患者服药依从性、加强患者营养支持。因为结核病的治疗，一半靠吃药，一半靠营养。
如今，这支“吃早餐”的患者队伍正在逐渐缩小——起初在村卫生室采访，记者往往看到患者坐了满满一屋，现在一个村顶多一两位患者，不少村子的结核病患者已经清零。
阿依古丽也记得：“2019年刚到这个村时，登记在册的结核病患者十多人，每天早上光准备早餐就忙得不可开交。这两年大多数人陆续痊愈，全村目前只有两位患者。”
在肺结核高发的新疆，这支“吃早餐”的队伍缩小殊为不易。2010年第五次全国结核病流行病学抽样调查显示，我国活动性肺结核患病率459/10万，新疆达1526/10万，高居全国前列。南疆地区因气候条件、经济水平、生活习惯等因素，结核患病率更是偏高。
新疆防控结核病的难题之一，是结核病知晓率偏低、治疗周期偏长。
新疆果断决定要“早”——早发现、早诊断、早治疗。自2018年起，新疆将15岁及以上新疆籍城乡居民和新疆籍流动人口全部纳入肺结核症状筛查和胸部X线检查范围。
同时，肺结核患者从初诊、诊断、确诊、报告，到纳入治疗的时间，由平均2个月缩短至1周。
医疗费用是结核病防控的又一难题。在2018年以前，新疆结核病患者住院治疗费用按照普通疾病标准报销。对耐药结核病患者而言，大部分治疗费用需要自费，一般每个月需花费三四千元，对一些患者无异于天文数字。
新疆的办法是“报销”——率先在全国实行肺结核患者门诊100%、住院90%报销，耐多药治疗费用纳入大病统筹和医疗救助的保障政策。
如此一来，肺结核患者得以在家门口享受全疗程免费救治，住院治疗个人所付也不过百十元。
种种努力，捷报传来——2020年，新疆肺结核报告发病率已下降至118.35/10万。南疆四地州(和田地区、阿克苏地区、喀什地区、克孜勒苏柯尔克孜自治州)肺结核报告发病率下降至219/10万，肺结核病报告发病率降幅达64%，是国家确定的年递降率4.4%的14倍多。
新疆跟结核病的战争，初见曙光。
而这，只是我国保障人民健康的一隅。
党的十八大以来，为了解决好最广大人民群众看病就医的问题，我国向基层投入的力度不断加强。
国家卫生健康委卫生发展研究中心卫生服务体系研究部副主任秦江梅说，根据全国卫生总费用研究报告，卫生总费用流向基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心和乡镇卫生院）的总量，从2012年的2603.16亿元增加到2020年的5602.76亿元。
特别是对贫困地区的投入力度不断加大。国家卫生健康委乡村振兴办主任、财务司司长何锦国介绍，脱贫攻坚期间，中央财政累计投入资金1.4万亿元，支持脱贫任务重的25个省份卫生健康事业发展，同口径年均增长11.6%。
向基层投入的号令下，截至2020年底，全国有基层医疗卫生机构97万个，其中社区卫生服务中心9826个，社区卫生服务站2.55万个，乡镇卫生院3.58万个，村卫生室60.88万个，基本实现了城乡基层卫生医疗机构的全面覆盖。
向基层投入的号令下，基层医疗卫生机构床位数从2012年的132.43万张增加到2019年的163.11万张，万元以上设备总价值从2012年的334亿元增长为2019年的1323亿元。
向基层投入的号令下，我国人均基本公共卫生服务经费的补助标准从2012年的25元提高到2022年的84元。
真真切切的投入、实实在在的减负，让城乡、地区、人群间健康获得的差距正在逐步缩小。
一股绳：让人才下得去
这位安徽省淮北市濉溪县医院的中医科主治医师，每周都要自驾约40分钟，出现在百善镇卫生院的诊室。
他受命对口帮扶百善镇卫生院，助力提升基层医疗力量。每周一、四上午，是他在乡镇卫生院的固定出诊时间。
除了百善镇卫生院的对口帮扶，梁敏安还“包”下了有4000多人的临南村，为村民提供健康咨询和慢性病管理。
包村和对口帮扶，让梁敏安忙碌而充实。“村里的、镇上的，再加上县医院的，我有多个患者微信群，谁病情有变化我都知道。”
以前跟村医很少联系的梁敏安，如今跟村医也“非常熟悉”：“一方面是包村、对口帮扶，跟村医联系比较多，另一方面，濉溪县的村医来县医院进修，中医科是重要一站，他们都有我的电话。”
梁敏安的“下沉”发生在2016年。
这一年，濉溪县医院和县域内12家乡镇卫生院、163家村卫生室成立医共体，要拧成一股绳服务县域内63万余人口。
“医共体让大医生、名专家来到老百姓的身边，让他们看病就医有了‘医靠’。”操盘濉溪县医院医共体的杨发武说。
这位濉溪县医院党委书记有一个朴素的认识：不能对老百姓看病就医的困难无动于衷。
在杨发武看来，让老百姓少生病少住院少负担，得病后能就近得到有效救治，县域内的医疗服务能力一定要强。
县医院是县域医疗服务的龙头。县医院不强，县域强无从说起。
为了县医院强起来，杨发武在人才上动足脑筋。
一招是引进。
引进人才。2018年到2021年底，濉溪县医院引进硕士研究生11人，新招聘卫生专业技术人才438人。
引进技术。濉溪县医院参与出资组建濉溪县医师培训统筹资金，用于引进知名专家现场示教、会诊、讲座、手术指导等。4年来外请专家来院坐诊手术等2700例次。350万元的资金盘子中，濉溪县医院拿了100万元。
另一招靠培育。濉溪县医院鼓励并资金支持医师报考研究生、参加住院医师规范化培训。县医院医师取得正高职称的，给予2万元奖励，每月1000元补助。截至2021年底，县医院外出进修214人次。
这几手人才牌打下去，濉溪县医院处理疑难复杂危重病的能力应声提高。“濉溪县医院在淮北市首次开展的新技术、新项目达78项，2017年以来有61项。”
这还不够。杨发武的目标，是要让濉溪县医院医共体的实力都强起来。“我们要以县医院资源、医生的‘双下沉’，促进县域医疗服务能力和群众满意度的‘两提升’。”
濉溪县医院很多像梁敏安这样的专家闻令“下去”。据统计，2016年以来，濉溪县医院组织本院专家到乡镇卫生院开展定期、不定期形式的帮扶，累计12200余次。
同时，濉溪县医院组织163名临床主治及以上的医生，与镇、村医师组建163个“1+1+1”家庭医生签约服务团队。每个团队每个月至少在村里为村民提供一次常见病、慢性病管理，急诊急救知识普及等健康服务。“我们要求县医院的医生签订‘1+1+1师带徒’协议，帮助镇、村医生把水平提起来，还要宣传党的卫生工作方针政策，把党的好政策给老百姓讲明白。”杨发武说。
在医共体这股绳下，濉溪县医院对乡镇卫生院、村医等的投入也堪称大手笔。据杨发武介绍，县医院共计投入帮扶资金6000万元，用于帮扶乡镇卫生院改善就医环境、购置设备、学科建设和人员进修，乡镇卫生院6年来共进修251人次，村医进修190人次。
乡镇卫生院的能力肉眼可见地提高。梁敏安以百善镇卫生院举例说：“中医肛肠科、中医康复科都起来了。而且我们县医院的神经内科、产科、消化内科等专家、主任轮流下去，以前不能开展的诊疗技术，如腹腔镜手术等现在都能开展了。”
更重要的是老百姓交口称赞。“他们说国家政策真是好，以前见不着你们的人，现在你们经常来，这真是太好了，我们盼着你们来。”梁敏安说。
濉溪县医院医共体的这股绳，是全国4000多股县域医共体中的一股。
2019年5月，国家卫生健康委等部门印发《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》，在全国启动紧密型县域医共体建设试点。
紧密型县域医共体明确建设4个共同体——责任共同体、管理共同体、服务共同体、利益共同体。
在这4个共同体的绑定下，县域内的优质医疗资源，特别是优质医疗人才，顺利沉降到基层百姓身边，并毫无意外获得他们的信任。
据国家卫生健康委基层卫生健康司司长聂春雷介绍，2020年，紧密型县域医共体试点地区基层机构诊疗人次占比下降趋势整体出现逆转，县域内基层医疗卫生机构门急诊占比、慢性病患者基层管理率达到55%和77%。
更让人振奋的是，由于医共体将更多工作转向健康管理，试点地区参保居民住院率从2019年的24%下降至2020年的15%，医保实际报销比提高到61.2%。“好于全国平均水平，群众医疗费用负担减轻。”聂春雷说。
“这表明紧密型县域医共体改革实现了立足强县域，促进患者回流和资源下沉；重点强基层，群众基本医疗卫生服务可及性提高的效果。”秦江梅说。
除推进紧密型县域医共体建设，党的十八大以来，国家层面不断强化政策供给，在基层卫生健康专业人才的培养、招聘、使用和激励保障等各个环节积极发力。
比如免费培养农村订单定向医学生，补充到农村基层。
实施全科医生特岗计划，累计招聘3000多名全科医生，派驻到乡镇卫生院工作。
通过允许医学专业高校毕业生免试申请乡村医生执业注册，持续巩固乡村医生队伍，不断提升队伍整体水平。
此外，据何锦国介绍，国家还积极推动优质资源持续下沉。
对县级医院，组织1007家城市三级医院与1172家贫困县县级医院结对帮扶，11.8万人次的医务人员蹲点基层服务，着力传、帮、带。
对乡村两级，通过“县管乡用”“乡聘村用”以及巡诊、派驻等灵活方式，解决乡村两级机构缺乏合格医务人员的问题。全国累计支援乡村两级医务人员近10万人。
组合拳下，基层卫生人员队伍进一步壮大，结构持续优化。
据国家卫生健康委基层卫生健康司监察专员傅卫介绍，到2020年底，全国基层卫生人员超过430万人，其中执业或者执业助理医师增加到153万人，基层的430万人里还包括100多万乡村医生。“这些基层人员的学历、职称、专业结构，也都有了比较大的提高。”
这意味着，不出远门看名医、足不出户享服务，让城乡、地区、人群间健康获得的差距正在逐步缩小。
一块屏：助治疗更可靠
车上一名患者已经休克，情况危急。
正在值班的ICU主任何东伟第一时间赶往会诊，发现这名68岁的患者患有胆道结石梗阻，并已引起脓毒症。
何东伟不敢怠慢——脓毒症的死亡率高达40%至50%，必须及时救治。
问题是病人胆道结石梗阻出现感染，应该先做手术解除梗阻，还是先抗感染待控制后再做手术？
作为一名基层医院医生，自言“在肝胆外科方面经验相对有限”的何东伟犯了难。
时间紧迫。何东伟决定向上级医院——广东茂名高州市人民医院求助。
高州市人民医院只是一家县级医院，却是名声响亮的三甲综合医院。医院能开展广东省卫健委发布的“237种常见病／疑难病和223种关键技术手术”中97%的项目，综合竞争力在全国县级医院排名第一。
何东伟立即拨通该院网络基层能力支持中心的电话，紧急申请ICU和肝胆外科专家远程会诊。
随后，何东伟通过手机端的远程会诊系统APP，将患者的CT等检查结果、当前处理情况等资料发送过去。
在焦急的等待中，傍晚7点左右，何东伟的手机收到书面会诊意见：ICU专家建议采用抗休克、维持生命体征等措施；肝胆外科专家的意见也是先抗感染，待感染控制后择期手术。
有了专家意见的指导，何东伟“心里就有数了”。经过治疗，患者病情逐渐稳定，并在几天后完成手术、转入普通病房。
与以往一样，何东伟又一次感受到远程医疗那块屏的力量。“有了远程医疗支撑，我们基层医生和三甲医院专家的交流合作机会更多，应对突发疑难问题更有底气、信心。”
不只是何东伟感受到那块屏的力量。“如果我们的医生感觉诊断不明确，或者治疗效果不好，就会发起远程会诊。2年多来，我们已经为150多位患者发起远程会诊。”长坡镇中心卫生院常务副院长张惠杰说。
在张惠杰看来，通过手机APP、远程终端设备等平台，远程医疗已经成为当地乡镇卫生院、乡村卫生站等解决临床疑难问题的重要手段。
网络基层能力支持中心医生李晓军的日常工作之一，就是处理基层的远程会诊申请。
“这个工作需要具有临床知识的医生承担。”李晓军说。据他介绍，基层卫生院发起远程会诊后，他会先通过远程会诊中心平台接诊，详细研读发来的病例资料，然后电话通知相关科室专家及时参加远程会诊。“通过远程会诊系统，基层卫生院还可以将有专家签字的会诊意见打印，加入患者病历。”
远程医疗是高州市人民医院把优质医疗服务送到村民家门口，让山区百姓看病不再折腾的重要举措。
据了解，位于粤西山区的高州山地面积超过52%，交通不便。为化解“既怕疾病要命，也怕交通要命”，2020年6月，高州市互联网总医院在高州市人民医院挂牌成立。
高州的镇村医疗从此插上了互联网的“翅膀”。
高州市互联网总医院是一个崭新的运行架构：高州市区专科医院作为二级机构，卫生院和乡村卫生站作为网底机构，全部加入总医院的运行网络。县镇村三级服务以互联网无缝衔接，促进县镇村医疗水平逐步均质化。
远程医疗只是高州“互联网+医疗”的内容之一。除此之外，高州市人民医院还充分利用手机“小屏”，帮助村民“小病不出村”。
医院以党员专家为主体建立“村医通”村民服务闭环，分片对接全市23个镇的439个村，为每个村建立一个“村医通”微信健康群，在群里免费问诊、健康宣教等，做村民身边的医生。
目前，“村医通”共免费接受健康咨询或远程诊疗约22万人次，30多例胸痛、脑卒中患者通过“村医通”获得及时救治。
“远程医疗网络不仅为患者带来方便，而且促进了基层卫生机构技术水平的提升。随着县域医共体的信息化建设持续推进，相信远程医疗将在基层发挥更大作用。”网络基层能力支持中心主任吴旭东说。
高州“互联网+医疗”的这块屏，是全国数字赋能基层千千万万块屏中的一块。
这些屏试图以技术之力，弥合一对“经典”矛盾：一面是基层群众日益提高的健康需求和更高质量的健康追求；一面是基层医疗卫生机构相对落后的承接能力。
“十三五”期间，我国全面实施“互联网+医疗”健康益民服务，发展面向中西部和基层的远程医疗和线上线下相结合的智慧医疗，促进云计算、大数据、物联网、移动互联网、虚拟现实等信息技术与健康服务的深度融合。
目前，除远程医疗、远程会诊、远程病理、远程诊断外，“互联网+医疗”还可远程对医务人员提供技术指导、技术帮助和远程教育培训、远程查房等，为基层提供有力的技术支持。
仅以远程医疗为例，据国家卫生健康委医政医管局局长焦雅辉介绍，现在我国远程医疗覆盖全国近90%的县区，特别是打赢脱贫攻坚战进行健康扶贫的时候，远程医疗的服务模式覆盖了全国100%的贫困县，实现了全覆盖。
国家卫生健康委基层司副司长、一级巡视员诸宏明说：“通过开展远程医疗开始实现基层检查上级诊断，农村居民已经能够在基层获得县级甚至省市级专家高水平的服务。”
这意味着，透过一块块屏幕，城乡、地区、人群间健康获得的差距正在逐步缩小。
而当更多本账、更多股绳、更多块屏出现，健康入户进村、人人得享的梦想就能成真。
刊于《瞭望》2022年第23期
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